QUE ES LA HIPOXIA CEREBRAL NEONATAL

La falta de oxígeno en algunos fetos que están a punto de nacer pueden provocar graves e irreversibles lesiones en los bebés que pueden marcarles para el resto de sus vidas, pudiendo sufrir una parálisis cerebral o en el peor de los casos, puede ser causa de muerte. La denominada hipoxia cerebral neonatal la sufren hasta dos de cada mil niños nacidos, se calcula que en nuestro país este problema lo sufren unos 1.500 bebés al año.

La hipoxia cerebral neonatal puede producirse por diferentes causas, una anemia o una enfermedad cardiopulmonar de la madre, una insuficiencia en la irrigación placentaria a causa de la hipotensión, una anomalía en las contracciones uterinas, placenta previa, una interrupción del riego sanguíneo en la circulación del cordón umbilical, etc., causas que provocan que se destruyan las neuronas fetales de forma acelerada.

Al parecer, es posible detener esta destrucción neuronal si se coloca al bebé en un entorno frío antes de que cumpla las seis horas de edad. Se aplica una terapia en frío para recién nacidos con poco oxígeno, una hipotermia controlada mediante un acolchado relleno de hielo o un colchón por el que circula una corriente de agua fría. Se trata de una especie de incubadora aunque en este caso no posee climatización ni cobertura compacta tal y como la presentan otras incubadoras.

RESUMEN

En este trabajo se revisan los eventos relacionados a la presencia de alteración hipóxico­isquémica en el periodo perinatal, tales como, la condición al nacimiento, el bajo peso al nacimiento, la etapa de maduración del sistema nervioso central (SNC), la extensión y/o duración del evento, además de la presencia de enfermedades concomitantes: neuroinfecciones, desnutrición, pobre estimulación ambiental, alteraciones metabólicas, tóxicos, entre otros, son factores que confluyen y condicionan el daño neurológico subsiguiente constituyendo combinaciones de riesgos que determinan la presencia y severidad de las alteraciones. Con esto, se esclarece la perspectiva de que el daño neurológico secundario a la hipoxia–isquemia es un proceso que puede derivar en la manifestación de secuelas neurológicas, tales como: parálisis cerebral, deficiencia mental, alteraciones sensoriales auditivas o visuales, crisis convulsivas, entre otras.

Palabras clave: asfixia perinatal, encefalopatía, hipoxia–isquemia, daño neurológico.

ABSTRACT

This work review the events related to the presence of hypoxic and ischemic disorders in the perinatal period, such as: the condition at birth, the birth weight, the maturational stage of the central nervous system (SNC), the extension and duration of the injury, the presence of accompany iIInesses, neuroinfection, malnutrition, poor environmental stimulation, metabolic derangements, toxic alterations, among other. These are factors that may converge constituting combinations of risks that may induces the presence and severity of the subsequent neurological damage. With this perspective, the secondary neurological damage to the hypoxic­ischemic is clarified as a process that can derive in the manifestation of neurological sequels, such as, cerebral paralysis, mental deficiency, auditory or visual sensorial alterations, and seizures, among other.

Key words: neurological damage, neurological outcome, perinatal hypoxic–ischemic, neurological sequels.

El daño neurológico perinatal es considerado como la lesión del cerebro que altera la integridad estructural y funcional del sistema nervioso en desarrollo secundario a un evento perinatal. En él se incluye la encefalopatía perinatal, que es un proceso con perfiles neuropatológicos y clínicos que condicionan deficiencias neurológicas severas no progresivas ¹ . Representa causa frecuente de secuelas neurológicas tales como: parálisis cerebral, retardo mental, epilepsia, alteraciones sensoriales y trastornos del aprendizaje en preescolares, entre otras ².

La existencia de diversos eventos que contribuyen a la presencia de alteraciones del desarrollo es bien conocido y establecido en la literatura, entre ellos la condición en la que nace el neonato de término (entre 37 y 42 semanas de gestación) o pretérmino (menor a 37 semanas de gestación), además de la presencia de diversas enfermedades en las etapas pre, trans o posnatal inmediata. Son algunos de los factores considerados como de riesgo para diferentes enfermedades, entre ellas la encefalopatía y su consecuencia el daño neurológico ^1–7.

Dentro de las causas conocidas que pueden determinar el daño neurológico se encuentran la hemorragia peri e intraventricular, las encefalopatías hipóxico–isquémicas y metabólicas, la hiperbilirrubinemia, las neuroinfecciones, las anormalidades cerebrales y las crisis convulsivas neonatales ^2,5.

La encefalopatía hipóxico–isquémica (EHI) se considera la causa más frecuente de daño neurológico ^1.2.4 , ha sido definida como el síndrome que presenta el recién nacido secundario a la hipoxia o isquemia, debido a la disminución del oxígeno y el flujo sanguíneo en el sistema nervioso central. Este síndrome cursa con alteración de las funciones neurológicas en los primeros días de vida, con dificultad para iniciar y mantener la respiración, con depresión del tono muscular y de los reflejos, con estados anormales de la conciencia, y en algunos casos, la presencia de convulsiones. Esta definición se sustenta en los signos que manifiesta el recién nacido, que son usualmente registrados y comparados en los diferentes grupos de riesgo, sin deducir los mecanismos etiológicos a través de los cuales se presenta ⁸.

EPIDEMIOLOGÍA

La EHI representa la causa más frecuente de padecimientos neurológicos en el período posnatal temprano, es origen de secuelas neurológicas a corto, mediano y largo plazo, tales como: retraso psicomotor, sordera, ceguera, parálisis cerebral, crisis convulsivas, trastornos de conducta y aprendizaje, entre otras ^8,9.

Se estima en diversos países que entre el 2 y 4 de cada 1,000 recién nacidos de término sufren asfixia antes o durante el parto. Aproximadamente entre el 15 y el 20% de ellos fallecen en el periodo neonatal (cifra que alcanza el 60% en prematuros). De los que sobreviven, el 25% presenta déficit neurológico. La incidencia de encefalopatías del recién nacido en diversos estudios epidemiológicos de la neurología neonatal reportan entre 1.9 y 3.8 en 1,000 nacidos vivos ^5,10.

Estos estudios evalúan la presencia de encefalopatía del recién nacido, no solo por interés intrínseco, sino como indicador cualitativo de la evolución del embarazo y del parto, que con frecuencia es referenciado como un índice pronostico a largo plazo de la presencia de secuelas ^10,11.

En México la existencia de datos epidemiológicos que permitan conocer la dimensión del problema son escasos. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, González, et al (1985) ⁴ reportaron la incidencia de EHI de 14.6 por cada 1,000 recién nacidos vivos, con una letalidad del 8.5% y un índice de secuelas de 3.6%.

El XII censo de población del año 2000 en México, reporta datos generales que permiten inferir la magnitud de la EHI, se reportaron 2,098,212 recién nacidos vivos; ciertas afecciones originadas en el período perinatal fueron referidas como la 6ª causa de egreso hospitalario en el rubro morbilidad hospitalaria, representando el 4.4 % por entidad federativa, las relacionadas con el embarazo, parto y puerperio representaron el 33.9% de la morbilidad hospitalaria total. El porcentaje de defunciones en menores de un año relacionadas con ciertas afecciones originadas en el período perinatal para este mismo año fue de 50.2% y las infecciones respiratorias agudas del 2.4% ¹².

Las estadísticas de egresos hospitalarios del sector publico del 2002, hacen referencia a datos de morbilidad y mortalidad de los principales representantes del sector salud (Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios para los trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos, SEDENA, Secretaria de Marina) ¹³ . En el rubro clasificado como afección principal (morbilidad), las referidas a ciertas afecciones relacionadas con el periodo perinatal, presentaron en promedio una tasa de 207.8/100,000 habitantes en hombres y de 159/100,000 habitantes en mujeres, representando el 7.9 % y 2.9% respectivamente del total de la morbilidad hospitalaria en México. La dificultad respiratoria del recién nacido y otros trastornos respiratorios originados en el periodo perinatal representaron el porcentaje más alto de la morbilidad, todos ellos cursaron quizá con algún grado de encefalopatía principalmente hipóxico–isquémica. Con relación a la causa básica de mortalidad según causa de defunción por grupos de edad en el sector publico, ciertas afecciones relacionadas con el período perinatal representaron el 33 % (12,743 casos de ambos sexos), el 100% de ellas ocurridas en menores de un año. Del total de 99,489 niños que presentaron la morbilidad, murieron el 12.8%, mientras que el resto (89,746 niños) sobrevivió y constituye el grupo de riesgo de presentar daño neurológico, y durante su desarrollo diversos tipos y severidades de secuelas neurológicas. El porcentaje de discapacidad general nacional en el 2002 fue de 1,84 %, de un poco más de cien millones de habitantes ¹³.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año hay cuatro millones de niños recién nacidos que presentan asfixia de los cuales 800,000 desarrollarán secuelas neurológicas y un número similar fallecerán como consecuencia de estos eventos ¹⁴.

Estudios como el de Iriondo M. ¹⁵ , señalan que alrededor del 40% de los neonatos con asfixia presentan diversos grados de EHI originándose el 90 % de las lesiones cerebrales antes o durante el parto, la incidencia es de 6/1000 recién nacidos a término, presentando a la asfixia como la 5ª causa de muerte neonatal. Se ha descrito que entre el 3 y 13 % de todos los niños con secuela estructurada tuvieron signos de sufrimiento fetal durante el parto, situación que podría ser prevenible en diferentes formas. Ruíz–Extremera, et al ⁶ , reportan que en la última década la prematurez es una de las causas de patología neurosensorial severa, afectando entre el 10 y 15 % de los neonatos de bajo peso, 13% de neonatos prematuros de bajo peso tendrán parálisis cerebral. Mientras que en el grupo de término nacidos con asfixia y presentan datos de encefalopatía moderada 5% morirá y 20 % presentará secuelas severas; cuando la encefalopatía es severa, el riesgo de morir es de 27–60% y el de desarrollo de secuelas es entre el 50 y 100%. Reportando que en España la incidencia de secuela neurológica atribuida a la hipoxia isquemia es de 16.5% y de parálisis cerebral es de 2.6% ⁶.

En Estados Unidos de Norteamérica aproximadamente 50,000 niños nacen al año con un peso menor a los 1,500 g, debido a los avances tecnológicos de las unidades de cuidados intensivos, el 85% de ellos sobreviven, pero entre el 5 y el 15% presentan déficit motores mayores de tipo espástico agrupados bajo el rubro de parálisis cerebral y entre un 25 y 50% presentan alteraciones del desarrollo menos evidentes que involucran no sólo el movimiento sino la cognición y la conducta¹. Otras autores reportan entre 5 y 15% la presencia de alteraciones del desarrollo en niños secundarias a daño perinatal ^9,10.

EL RIESGO DE PRESENTAR DAÑO NEUROLÓGICO

Entre los factores biológicos conocidos que contribuyen a la presencia de daño se encuentran enfermedades de la madre como toxemía, diabetes, infecciones durante el embarazo, enfermedades isquémicas, drogadicción, entre otras; en el feto: placenta previa, colapso del cordón, polihidramnios, fetos múltiples; en el recién nacido: la insuficiencia respiratoria por apneas prolongadas y repetidas, enfermedad por membrana hialina, cardiopatías congénitas cianosantes o persistencia de circulación fetal, sepsis con colapso cardiovascular secundario y asfixia al nacimiento. En el RN a término, la asfixia intrauterina e intraparto es la responsable del 80 al 90% del síndrome hipóxicoisquémico.